STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH

STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH
W MALEJKA FIZJOTERAPIA

Niniejsze standardy zostały wprowadzone na podstawie art. 22b i 22 c ust. 1 oraz art.
24 ust. 1 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na
tle seksualnym i ochronie małoletnich przez kierownika podmiotu leczniczego.

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

§1.

DEFINICJE I PODSTAWY PRAWNE

1. Niniejszy dokument określa standardy ochrony małoletnich w związku z udzielanymi
im świadczeniami zdrowotnym przez podmiot leczniczy o nazwie: Dawid Malejka
Fizjoterapia.
2. Ilekroć w niniejszym dokumencie jest mowa o:
1) „Dziecku” – należy przez to rozumieć Pacjenta, który nie ma ukończonych 18.
lat;
2) „Krzywdzeniu dziecka” – należy przez to rozumieć popełnienie czynu
zabronionego na szkodę Dziecka, jakąkolwiek formę przemocy wobec
Dziecka lub zagrożenie dobra Dziecka (szczegółowo opisane w §8
Standardów);
3) „Kierowniku” – należy przez to rozumieć kierownika Podmiotu Leczniczego;
4) „Opiekunie” – należy przez to rozumieć, osobę pod opieką, której znajduje się
Dziecko, w tym jego rodziców, opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych
itp.;
5) „Pacjencie” – należy przez to rozumieć osobę korzystającą z jakichkolwiek
świadczeń zdrowotnych udzielanych przez Podmiot Leczniczy;
6) „Personelu” – należy przez to rozumieć wszystkie osoby zatrudnione
w Podmiocie Leczniczym bez względu na formę zatrudnione oraz
współpracujące z Podmiotem Leczniczym niezależnie od podstawy prawnej
współpracy, także Personel medyczny;
7) „Personelu medycznym” – należy przez to rozumieć osoby zatrudnione
w Podmiocie Leczniczym bez względu na formę zatrudnione oraz
współpracujące z Podmiotem Leczniczym niezależnie od podstawy prawnej
współpracy, wykonujące zawody medyczne;
8) „Podmiocie Leczniczym” – należy przez to rozumieć podmiot leczniczy
działający pod firmą: Dawid Malejka Fizjoterapia, pod adresem ul. Juliana
Prejsa 5c/35 Toruń 87-100 posiadający numer NIP: 8792294575 oraz
REGON: 340489740, wpisany do rejestru podmiotów wykonujących
działalność leczniczą pod numerem księgi rejestrowej: 000000243375, organ
rejestrowy: Wojewoda Kujawsko - Pomorski;
9) „Standardach” – należy przez to rozumieć niniejsze standardy ochrony Dzieci
obowiązujące w Podmiocie Leczniczym.

3. Standardy utworzono na podstawie obowiązujących przepisów prawa,
a w szczególności na podstawie:
1) ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom
przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich;
2) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
3) ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty;
4) ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta;
5) ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy.

§2.

OSOBY ODPOWIEDZIALNE ZA STANDARDY
1. Standardy są wprowadzane przez Kierownika Podmiotu Leczniczego.
2. Osobą odpowiedzialną za nadzór nad realizacją Standardów w Podmiocie
Leczniczym (dalej: „Osoba Odpowiedzialna”) jest Kierownik Podmiotu Leczniczego.
3. Do kompetencji Osoby Odpowiedzialnej, należy w szczególności:
1) zapoznanie Personelu ze Standardami;
2) przyjmowanie zgłoszeń od Personelu dotyczących Krzywdzenia Dzieci;
3) podejmowanie interwencji w związku z Krzywdzeniem Dzieci;
4) przegląd i aktualizacja Standardów.

II. BEZPIECZNE RELACJE MIĘDZY DZIECKIEM A PERSONELEM

§3.

WPROWADZENIE ZASAD

1. W Podmiocie Leczniczym wprowadza się zasady bezpiecznych relacji między
Dzieckiem, a Personelem (dalej: „Zasady”).
2. Personel jest zobowiązany do zapoznania się z Zasadami oraz do ich
bezwzględnego przestrzegania.
§4.

OGÓLNE ZASADY KONTAKTU MIĘDZY DZIECKIEM, A PERSONELEM
1. Dziecko ma prawo do obecności Opiekuna w trakcie pobytu w Podmiocie
Leczniczym.
2. Personel ma obowiązek przedstawić się Dziecku i powiedzieć kim jest.
3. Personel ma obowiązek zwracać się do Dziecka po imieniu, w formie preferowanej
przez Dziecko.
4. Rozmowa Personelu z Dzieckiem powinna odbywać się w przyjaznej atmosferze
z poszanowaniem jego godności, intymności oraz z zachowaniem empatii i szacunku
do Dziecka.
5. W trakcie rozmowy z Dzieckiem Personel powinien dostosowywać treści
przekazywane Dziecku do jego wieku, stopnia rozwoju, tak aby były one dla Dziecka
przystępne i zrozumiałe. W razie takiej potrzeby należy skorzystać z alternatywnych
form komunikacji z Dzieckiem.
6. Personel ma obowiązek poinformować Dziecko o możliwości zadawania pytań.
7. Personel ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z Dzieckiem.

§5.

PRAWO DO INFORMACJI I WYRAŻENIA ZGODY NA ŚWIADCZENIE
1. Personel medyczny powinien udzielić Dziecku przystępnej informacji o stanie jego
zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych
i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo
zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez daną
osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami.
2. Dziecko, które ukończyło 16. lat ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie
badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych.
3. Dziecko, które ukończyło 16. lat ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia
świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

§6.

ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

1. Podczas udzielania świadczenia zdrowotnego Personel medyczny ma obowiązek
informować Dziecko o podejmowanych działaniach.
2. Podczas udzielania świadczenia zdrowotnego należy poszanować godność
i intymność Dziecka (Dziecko jeśli nie jest to konieczne nie powinno być nagie,
w pomieszczeniu, w którym udzielane jest świadczenie zdrowotne nie mogą
przebywać osoby postronne, ciało Dziecka należy odsłaniać partiami itp.)
3. W trakcie udzielania świadczenia zdrowotnego Dziecku powinien towarzyszyć
Opiekun, a jeśli nie jest to możliwe to inna osoba z Personelu.
4. Kontakt fizyczny z Dzieckiem, który jest niezwiązany z udzielaniem świadczenia
zdrowotnego, może odbywać się wyłącznie za zgodą Dziecka i zgodnie z jego
potrzebami (np. przed przytuleniem dziecka, wzięciem je na kolana itp. w celu
pocieszenia lub uspokojenia należy zapytać je, czy tego potrzebuje).

§7.

ZACHOWANIA NIEDOZWOLONE

1. Personel nie może rozmawiać w obecności Dziecka z Opiekunem, tak jakby Dziecko
było nieobecne.
2. Zabrania się Personelowi:
1) krzyczenia na Dziecko, zawstydzania go lub ignorowania Dziecka jego
potrzeb oraz uczuć (Dziecko ma prawo czuć się niepewnie, bać się, czy
płakać);
2) ujawniania danych osobowych oraz wrażliwych dotyczących Dziecka;
3) okłamywania Dziecka;
4) zmuszania Dziecka do poddania się świadczeniu zdrowotnemu (Dziecko
należy przekonać do konieczności poddania się świadczeniu zdrowotnemu);
5) ograniczania kontaktu Dziecka z Opiekunem w trakcie udzielania świadczenia
zdrowotnego;
6) doprowadzania do kontaktu fizycznego z Dzieckiem niezwiązanego
z udzieleniem świadczenia zdrowotnego, z wyjątkiem sytuacji, o której mowa
w §6 ust. 4 Standardów;
7) straszenia Dziecka, krzyczenia na nie albo szantażowania go w celu
nakłonienia do poddania się świadczeniu zdrowotnemu;
8) nawiązywania z Dzieckiem relacji prywatnych (niezwiązanych z udzielaniem
świadczeń zdrowotnych).

3. Nie można dopuścić do sytuacji, w której Dzieci w Podmiocie Leczniczym będą
przebywać same, bez nadzoru kogoś z Personelu.

III. PODEJRZENIE KRZYWDZENIA DZIECKA

§8.

KRZYWDZENIE DZIECKA

1. Krzywdzenie Dziecka może polegać na:
1) popełnieniu czynu zabronionego na szkodę Dziecka (np. bicie Dziecka,
molestowanie seksualne Dziecka itp.);
2) jakąkolwiek formę przemocy wobec Dziecka, także niebędącą przestępstwem
(np. krzyczenie na Dziecko, zastraszanie Dziecka, szantażowanie Dziecka
itp.);
3) zagrożenie dobra Dziecka, w tym jego zaniedbanie (np. nieprawidłowe
odżywianie Dziecka, zaniedbywanie jego higieny, nierealizowanie zaleceń
medycznych itp.;).

2. Osobą Krzywdzącą Dziecko mogą być wszelkie osoby trzecie, w tym Opiekunowie,
Personel lub inne dzieci.

§9.

OBOWIĄZEK REAGOWANIA

1. Personel ma obowiązek reagowania, w przypadku podejrzenia lub powzięcia
informacji, że Dziecko jest Krzywdzone, niezależnie od tego kto jest źródłem
Krzywdzenia Dziecka.
2. W przypadku podejrzenia lub powzięcia przez Personel medyczny informacji, że
Dziecko jest Krzywdzone fakt ten należy odnotować w dokumentacji medycznej
Dziecka.
3. Zaniechanie reagowania na Krzywdzenie Dziecka może stanowić podstawę prawną
do rozwiązania stosunku prawnego łączącego Personel z Podmiotem Leczniczym w
trybie natychmiastowym.

§10.

ZASADY REAGOWANIA

1. W przypadku powzięcia informacji lub podejrzenia, że na skutek Krzywdzenia
Dziecka zagrożone jest jego życie lub zdrowie należy niezwłocznie zawiadomić o tym
fakcie Policję oraz sąd opiekuńczy. W przypadku, gdy życie lub zdrowie Dziecka jest
zagrożone na skutek stosowania przemocy domowej lub działań podejmowanych
przez osobę, z którą Dziecko przyszło do Podmiotu Leczniczego, należy uniemożliwić
oddalenie się Dziecka z Placówki do czasu przyjazdu Policji.
2. Każdy przypadek powzięcia informacji lub podejrzenia Krzywdzenia Dziecka należy
zgłosić Osobie Odpowiedzialnej.
3. W zależności od sposobu Krzywdzenia Dziecka oraz osoby Krzywdzącej Dziecko
Osoba Odpowiedzialna:
1) podejmuje decyzję o zakończeniu stosunku prawnego z Podmiotem
Leczniczym – jeżeli osobą dopuszczającą się Krzywdzenia Dziecka jest ktoś
z Personelu;
2) podejmuje decyzję o rozmowie dyscyplinującej – jeżeli osobą dopuszczającą
się Krzywdzenia Dziecka jest ktoś z Personelu, a sposób Krzywdzenia
Dziecka nie stanowi przestępstwa i nie ma intensywnego charakteru;
3) składa do sądu opiekuńczego wniosek o wgląd w sytuację Dziecka – jeżeli
osobą dopuszczającą się Krzywdzenia Dziecka jest któreś z rodziców lub
opiekunów prawnych;
4) składa do sądu opiekuńczego wniosek o wgląd w sytuację dziecka
krzywdzącego – jeżeli osobą dopuszczającą się Krzywdzenia Dziecka jest
inne dziecko;
5) zawiadamia organy ścigania o możliwości popełnienia przestępstwa – jeżeli
Krzywdzenie Dziecka wiąże się z popełnieniem przestępstwa na jego szkodę.
4. Wzór zawiadomienia o możliwości popełnienia przestępstwa stanowi Załącznik nr 1
do Standardów. Wzór wniosku o wgląd w sytuację dziecka stanowi Załącznik nr 2
do Standardów.
5. W przypadku wątpliwości, co do tego czy dane zachowanie stanowi Krzywdzenie
Dziecka lub wątpliwości jakie działania należy w danej sytuacji podjąć Osoba
Odpowiedzialna podejmuje decyzję o konsultacji ze specjalistą (prawnikiem,
psychologiem itp.).
6. W przypadku, powzięcia informacji lub podejrzenia, że Krzywdzenia Dziecka dopuścił
się Kierownik, należy o tym fakcie powiadomić bezpośrednio Policję, sąd lub inne
organy i instytucje.
7. Osoba Odpowiedzialna prowadzi rejestr zgłoszeń Krzywdzenia Dziecka, którego wzór
stanowi Załącznik nr 3 do Standardów, w którym umieszcza się:
1) datę zgłoszenia;

2) informację o sposobie Krzywdzenia Dziecka;
3) dane osoby dopuszczającej się Krzywdzenia Dziecka;
4) dane osoby zgłaszającej Krzywdzenie Dziecka;
5) rodzaj i datę podjętej interwencj
§11.
WSPARCIE DZIECKA

1. W przypadku takiej potrzeby Personel zwraca się do Osoby Odpowiedzialnej o
wyznaczenie osoby, która udzieli Dziecku wsparcia.
2. Wsparcie, o którym mowa w ust. 1 powyżej, w zależności od sytuacji obejmuje
zapewnienie opieki Dziecku do czasu przyjazdu odpowiednich organów,
poinformowanie Dziecka o przysługujących mu prawach i miejscach, gdzie może
otrzymać pomoc.

§12.

ZASADY KORZYSTANIA Z URZĄDZEŃ ELEKTRONICZNYCH

Z DOSTĘPEM DO SIECI INTERNET

1. Wszelkie urządzenia elektroniczne znajdujące się w Podmiocie Leczniczym, w tym te
z dostępem do sieci Internet są do wyłącznego użytku Personelu.
2. Funkcjonująca w Podmiocie Leczniczym sieć WIFI służy do wyłącznego korzystania
przez Personel.
3. Zabrania się:
1) udostępnienia Pacjentom, w tym Dzieciom sieci WIFI;
2) udostępnienia Pacjentom, w tym Dzieciom jakichkolwiek urządzeń
elektronicznych, w tym urządzeń posiadających dostęp do sieci Internet,
znajdujących się w Podmiocie Leczniczym.

IV. PRZYGOTOWANIE PERSONELU

§13.

OBOWIĄZKI ZWIĄZANE Z ZATRUDNIENIEM

1. Przed nawiązaniem stosunku pracy lub przed dopuszczeniem danej osoby na
jakiejkolwiek podstawie prawnej (umowa cywilnoprawna, wolontariat, kontrakt itp.) do
działalności związanej z leczeniem Dzieci, Kierownik uzyskuje informacje, czy dane
tej osoby są zamieszczone w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym
z dostępem ograniczonym lub w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle
Seksualnym osób, w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw
przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała
postanowienie o wpisie w Rejestrze. 
2. Osoba, o której mowa w ust. 1. powyżej, przedkłada Kierownikowi informację
z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w rozdziale XIX i
XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia
29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii lub za odpowiadające tym
przestępstwom czyny zabronione określone w przepisach prawa obcego. 
3. Osoba, o której mowa w ust. 1. powyżej, posiadająca obywatelstwo innego państwa
niż Rzeczpospolita Polska, ponadto przedkłada Kierownikowi informację z rejestru
karnego państwa obywatelstwa uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub
wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi. 
4. Osoba, o której mowa w ust. 1. powyżej, składa Kierownikowi oświadczenie o
państwie lub państwach, w których zamieszkiwała w ciągu ostatnich 20 lat, innych niż
Rzeczpospolita Polska i państwo obywatelstwa, oraz jednocześnie przedkłada
pracodawcy lub innemu organizatorowi informację z rejestrów karnych tych państw
uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej
z kontaktami z dziećmi. Wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 4 do Standardów.

5. Jeżeli prawo państwa, o którym mowa w ust. 3. lub 4. powyżej, nie przewiduje
wydawania informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej
z kontaktami z dziećmi, przedkłada się informację z rejestru karnego tego państwa. 
6. W przypadku gdy prawo państwa, z którego ma być przedłożona informacja, o której
mowa w ust. 3. – 5. powyżej, nie przewiduje jej sporządzenia lub w danym państwie
nie prowadzi się rejestru karnego, osoba, o której mowa w ust. 1. powyżej, składa
Kierownikowi oświadczenie o tym fakcie wraz z oświadczeniem, że nie była
prawomocnie skazana w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające
przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art.
207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu
narkomanii oraz nie wydano wobec niej innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż
dopuściła się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z
orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu
zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub
określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją,
wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem
duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez
małoletnich, lub z opieką nad nimi. Wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 5 do
Standardów.
7. Informacje oraz oświadczenia, o których mowa w niniejszym paragrafie, Kierownik
utrwala w formie wydruku i załącza do akt osobowych pracownika albo dokumentacji
dotyczącej osoby dopuszczonej do działalności związanej z leczeniem.

§14.

ZAPOZNANIE ZE STANDARDAMI

1. Osoba Odpowiedzialna zapoznaje ze Standardami Personel Podmiotu Leczniczego
poprzez wywieszenie Standardów w widocznym miejscu w Podmiocie Leczniczym
oraz udostępnienie tekstu Standardów drogą elektroniczna na adresy mailowe
Personelu.
2. W przypadku zatrudnienia nowej osoby (niezależnie od podstawy zatrudnienia),
Osoba Odpowiedzialna zapoznaje ją ze Standardami przed dopuszczeniem do
wykonywania obowiązków.
3. Personel potwierdza zapoznanie ze Standardami poprzez złożenie pisemnego
oświadczenia, którego wzór stanowi Załącznik nr 6 do Standardów.
4. Personel ma prawo do wglądu do Standardów w każdej chwili. W tym celu
udostępnia się tekst Standardów lub przesyła drogą elektroniczną na adres mailowy.
5. W razie jakichkolwiek wątpliwości Osoba Odpowiedzialna udziela odpowiedzi na
pytania Personelu związane ze Standardami.

V. ZASADY PRZEGLĄDU I AKTUALIZACJI STANDARDÓW

§15.

ZASADY PRZEGLĄDU STANDARDÓW

1. Osoba Odpowiedzialna raz na 12. miesięcy dokonuje przeglądu Standardów pod
kątem konieczności aktualizacji zapisów Standardów.
2. W celu, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Osoba Odpowiedzialna analizuje wszystkie
zgłoszone przypadki Krzywdzenia Dzieci oraz przeprowadza spotkanie z Personelem
dotyczące konieczności zmiany zapisów Standardów. Z czynności tej sporządza się
notatkę służbową.

§16.

AKTUALIZACJA STANDARDÓW

1. W zależności od wyniku przeglądu, o którym mowa w §15 Standardów, Osoba
Odpowiedzialna podejmuje decyzję o konieczności aktualizacji zapisów.

2. W przypadku konieczności zaktualizowania zapisów Standardów Osoba
Odpowiedzialna Informuje o tym Kierownika wskazując na zapisy, które powinny
zostać zaktualizowane.
3. Kierownik dokonuje aktualizacji Standardów z uwzględnieniem informacji, o której
mowa w ust. 2. powyżej, w ciągu 30 dni od daty jej otrzymania od Osoby
Odpowiedzialnej.

VI. ZASADY UDOSTĘPNIANIA STANDARDÓW

§17.

ZASADY UDOSTĘPNIENIA STANDARDÓW

1. Standardy udostępnia się w Podmiocie Leczniczym poprzez ich wywieszenie
w widocznym miejscu oraz na stronie internetowej Podmiotu Leczniczego.
2. Niezależnie od powyższego Standardy umieszcza się w segregatorze z wszystkimi
ważnymi informacjami dla Pacjentów dostępnym w widocznym miejscu w Podmiocie
Leczniczym, w taki sposób aby mogły mieć do niego dostęp osoby z ograniczeniami
w poruszaniu się.
3. Standardy należy udostępnić na każde żądanie Pacjenta, Opiekuna lub Dziecka.

§18.

ZASADY UDOSTĘPNIENIA STANDARDÓW DZIECIOM

1. Wersja Zasad dostosowana do potrzeb dzieci stanowi Załącznik nr 7 do
Standardów.
2. Wersję Standardów przystosowaną dla Dzieci należy udostępnić w Podmiocie
Leczniczym poprzez ich wywieszenie w widocznym dla Dzieci miejscu oraz na stronie
internetowej Podmiotu Leczniczego.
3. Niezależnie od powyższego Standardy umieszcza się w segregatorze z wszystkimi
ważnymi informacjami dla Pacjentów dostępnym dla Dzieci w widocznym miejscu
w Podmiocie Leczniczym, w taki sposób aby mogły mieć do niego dostęp Dzieci
z ograniczeniami w poruszaniu się.
3. Wersję Standardów przystosowaną dla Dzieci należy udostępnić na każde żądanie
Pacjenta, Opiekuna lub Dziecka.

VII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§19.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Standardy wchodzą w życie z dniem ich ogłoszenia.
2. Ogłoszenie następuje poprzez ich wywieszenie w Podmiocie Leczniczym oraz
przesłanie drogą elektroniczną na adresy mailowe Personelu.
3. W ciągu 14 dni od ogłoszenia Standardów każdy z pracowników zobowiązany do
zapoznania się z ich treścią oraz złożenia oświadczenia, o którym mowa w §14
Standardów.
4. Integralną część Standardów stanowią wymienione w nich załączniki.

 

 

 

Załącznik nr 1 do Standardów
…………….., dnia …............….....…………… r.
Prokuratura Rejonowa w Toruniu

Zawiadamiający: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
będący osobą odpowiedzialną za stosowanie standardów ochrony
małoletnich przed krzywdzeniem w podmiocie leczniczym działającym
pod firmą: „Dawid Malejka Fizjoterapia”, pod adresem ul. Juliana
Prejsa 5c/35 Toruń 87-100, posiadający numer NIP: 8792294575 oraz
REGON: 340489740

 

ZAWIADOMIENIE

o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego

Działając jako osoba odpowiedzialna za zastosowanie standardów ochrony
małoletnich przed krzywdzeniem w podmiocie leczniczym działającym pod firmą: „Dawid
Malejka Fizjoterapia” niniejszym składam zawiadomienie o możliwości popełnienia
przestępstwa na szkodę małoletniego ………………...............................................……. (imię i
nazwisko, data urodzenia) przez ………………................................………… (imię i nazwisko
domniemanego sprawcy).

UZASADNIENIE

W trakcie udzielania przez ………………................................……….................... (imię
i nazwisko pracownika) świadczenia zdrowotnego w podmiocie leczniczym działającym pod
nazwą: „Dawid Malejka Fizjoterapia” małoletniemu ………………..............…..........................
(imię i nazwisko), zostały ujawnione okoliczności świadczące o możliwości popełnienia
przestępstwa na szkodę małoletniego. Osobą, która mogła dopuścić się przestępstwa jest
……………………………….
Z ujawnionych okoliczności, wynika, że
………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………...
…………………....………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….……....………………………..
……………………………………………………………………………………………………………

Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniego,
wnoszę o wszczęcie postępowania w tej sprawie.

 

………………………….....................
podpis zawiadamiającego

 

 


Załącznik nr 2 do Standardów
…………….., dnia …............….....…………… r.
Sąd Rejonowy w Toruniu
III Wydział Rodzinny i Nieletnich
Władysława Warneńczyka 1
87-100 Toruń

Wnioskodawca: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
będący osobą odpowiedzialną za stosowanie standardów ochrony
małoletnich przed krzywdzeniem w podmiocie leczniczym działającym
pod firmą: „Dawid Malejka Fizjoterapia”, pod adresem ul. Juliana
Prejsa 5c/35 Toruń 87-100, posiadający numer NIP: 8792294575 oraz
REGON: 340489740

Uczestnicy 1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
(imiona i nazwiska rodziców oraz ich adres zamieszkania)

 

WNIOSEK
o wgląd w sytuację dziecka

 

Działając jako osoba odpowiedzialna za zastosowanie standardów ochrony
małoletnich przed krzywdzeniem w podmiocie leczniczym działającym pod firmą: „Dawid
Malejka Fizjoterapia” niniejszym składam wniosek o wgląd w sytuację
………………................................................................................……. (imię i nazwisko
dziecka, data urodzenia) i wydanie odpowiednich zarządzeń opiekuńczych.
 

UZASADNIENIE

W trakcie udzielania przez ………………................................……….................... (imię
i nazwisko pracownika) świadczenia zdrowotnego w podmiocie leczniczym działającym pod
firmą: „Dawid Malejka Fizjoterapia” małoletniemu ………………..............….............................
(imię i nazwisko), zostały ujawnione okoliczności świadczące o możliwości krzywdzenia
dziecka.
Z ujawnionych okoliczności, wynika, że …………………………………………………….
……………………….…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……....……………………………………………..

Mając powyższe fakty na uwadze, można przypuszczać, że dobro małoletniego jest
zagrożone, dlatego wniosek o wgląd w sytuację rodzinną małoletniego i ewentualne
wsparcie rodziców jest uzasadniony.

 

.………………………….....................
podpis wnioskodawcy

 


Załącznik nr 3 do Standardów

REJESTR ZGŁOSZEŃ KRZYWDZENIA DZIECKA
W „Fizjoterapia Dawid Malejka”
DATA
ZGŁOSZENIA
OSOBA
ZGŁASZAJĄCA
KTO I W JAKI
SPOSÓB DOPUŚCIŁ
SIĘ KRZYDZENIA
DATA I RODZAJ PODJĘTEJ
INTERWENCJI
     

 

     

 

     

 

     

 

     

 

     

 

     

 

     

 

     

 

 

 

 

 

Załącznik nr 4 do Standardów
…………………………….
(miejscowość i data)

………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)

„Fizjoterapia Dawid Malejka”
ul. Juliana Prejsa 5c/35
Toruń 87-100


OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 21 ust. 5 ustawy z 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom
przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich oświadczam, że w ciągu ostatnich
20 lat zamieszkiwałam-em / nie zamieszkiwałam-em* na terenie innych niż Rzeczpospolita
Polska i państwo mojego obywatelstwa
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………

(państwa zamieszkiwania)

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

…………………………………….
(podpis kandydata do pracy)

* niepotrzebne skreślić

 

 

 

Załącznik nr 5 do Standardów
…………………………….
(miejscowość i data)

………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)

„Fizjoterapia Dawid Malejka”
ul. Juliana Prejsa 5c/35
Toruń 87-100

 


OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 21 ust. 7 ustawy z 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom
przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich oświadczam, że kraj/e, w których
zamieszkiwałem w ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałam/em / nie zamieszkiwałam/em* nie
prowadzą rejestrów karnych do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej
z kontaktami z dziećmi.
W związku z tym oświadczam, że nie byłam/em prawomocnie skazana/y w tym
państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w:
1) rozdziale XIX kodeksu karnego (art. 148–162 – przestępstwa przeciwko życiu
i zdrowiu);
2) rozdziale XXV kodeksu karnego (art. 197–204 – przestępstwa przeciwko wolności
seksualnej i obyczajności);
3) art. 189a kodeksu karnego (handel ludźmi);
4) art. 207 kodeksu karnego (znęcanie się);
5) ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii.
Oświadczam ponadto, że nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym
stwierdzono, że dopuściłam/em się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku
wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do
zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub
określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją,
wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym,
uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad
nimi.
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

…………………………………….
(podpis kandydata do pracy)

* niepotrzebne skreślić

 

 

Załącznik nr 6 do Standardów
…………………………….
(miejscowość i data)

…………………………………………….
(imię i nazwisko osoby współpracującej)

„Fizjoterapia Dawid Malejka”
ul. Juliana Prejsa 5c/35
Toruń 87-100


OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że zapoznałam/em się ze standardami ochrony małoletnich
obowiązującymi w „Dawid Malejka Fizjoterapia” i zobowiązuje się do ich stosowania.

 

…………………………………….
(podpis osoby współpracującej)

 

 

 

Załącznik nr 7 do Standardów

STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH
W „Fizjoterapia Dawid Malejka”
- wersja dla dzieci

 

Wiemy, że czas wizyty w naszej placówce może być dla Ciebie trudny. Często wiążę
się on dla Ciebie z różnymi dolegliwościami (np. bólem, strachem) i leczeniem. Pamiętaj
jednak, że jesteś dla nas ważny i robimy wszystko abyś czuł się u nas jak najlepiej.
Przygotowaliśmy dla Ciebie niniejsze zasady, abyś czuł się bezpieczniej jako Pacjent.
Wyjaśniamy w nich, czego możesz oczekiwać podczas wizyty w naszej placówce
1. Pamiętaj, że cały personel – lekarze, fizjoterapeuci, osoby w rejestracji, są tutaj dla
Ciebie. Jeśli czegoś nie wiesz lub coś jest dla Ciebie niezrozumiałe śmiało pytaj.
Każdy chętnie Ci odpowie.
2. Każda osoba, z którą rozmawiasz ma obowiązek Ci się przedstawić oraz powiedzieć
kim jest. Jeśli sama zapomni to zrobić, możesz ją o to spytać.
3. Masz prawo powiedzieć, jak chcesz żeby zwracał się do Ciebie personel.
4. W trakcie leczenia zawsze może być z Tobą rodzic lub inna bliska Ci osoba. Możesz
mieć również ze sobą ulubioną zabawkę. Czasami jednak ktoś z personelu może
poprosić Cię o jej odłożenie, jeśli to będzie konieczne w trakcie diagnostyki lub
leczenia.
5. Opowiedz personelowi o wszystkich swoich dolegliwościach. Wszystko co powiesz
jest objęte tajemnicą.
6. Będziemy starali się pytać Cię o zdanie w sprawach, w których możemy dać Ci
wybór.
7. Osoba, która się Tobą zajmuje ma obowiązek powiedzieć Ci, co Ci dolega oraz jak
będziesz leczony. Wszystkie te informacje muszą być dla Ciebie zrozumiałe. Jeśli
czegoś nie rozumiesz, zapytaj.
8. Wszelkie badania, diagnostyka oraz leczenie będą przeprowadzane w taki sposób
abyś mógł się do nich przygotować. Nie chcemy, aby te czynności były dla Ciebie
niekomfortowe. Może się jednak tak zdarzyć, że niektóre z czynności będą dla Ciebie
bolesne – uprzedzimy Cię o tym wcześniej. Nie będziemy Cię okłamywać.
9. Jeśli potrzebujesz przytulenia lub pocieszenia – powiedz nam o tym.
10. Nikt nie może dotykać Cię bez Twojej zgody, krzyczeć na Ciebie lub straszyć Cię.

PAMIĘTAJ! Jeśli w trakcie pobytu w naszej placówce zdarzyło się coś co było dla Ciebie
trudne, ktoś się źle wobec Ciebie zachował, skrzywdził Cię lub sprawił, że poczułeś się źle,
możesz opowiedzieć o tym komuś z personelu medycznego (np. fizjoterapeucie). Pomożemy
Ci i zrobimy wszystko, abyś czuła/czuł się bezpiecznie.

 


Ciesz się życiem bez bólu